تشخیص و درمان آنافیلاکسی (شوک آلرژی)

تعریف و اپیدمیولوژی

آنافیلاکسی واکنشی سیستمیک، شدید و تهدیدکننده حیات است که تقریبا همیشه غیرمنتظره بروز می‌کند و می‌تواند با انسداد راه‌های هوایی یا کلاپس عروقی سبب مرگ شود.

آنافیلاکسی در نتیجه پاسخ به یک آلرژن ایجاد می شود. این پاسخ معمولاً وابسته به IgE است و بر اثر فعال شدن ماست سل‌ها و بازوفیل‌ها مجموعه‌ای از علائم پوستی، تنفسی، قلبی عروقی، گوارشی و عصبی ایجاد می‌شود. شایعترین آنها علایم پوستی (۹۰٪) و تنفسی (۷۰٪) هستند.

غذا، نیش حشرات و داروها شایع‌ترین عوامل محرک آنافیلاکسی هستند.

تشخیص

بطور معمول آگر علایم آنافیلاکس در طی یک ساعت پس از مواجهه با آنتی ژن بروز کند، تشخیص بر آنافیلاکسی گذاشته می‌شود.

انجام تست‌های تاییدکننده‌ تشخیص از جمله اندازه‌گیری هیستامین و تریپتاز دشوار است زیرا نمونه‌گیری خون باید ظرف مدت محدودی پس از واکنش انجام شود که در عمل مقدور نیست. برای پیش گویی بروز آنافیلاکسی  در افراد تست آلرژی پوستی و تستهای آزمایشگاهی اندازه گیری IgE اختصاصی آلرژن ها چندان قابل اعتماد نیستند.

تجویز اپی نفرین عضلانی در شروع آنافیلاکسی (پیش از نارسایی تنفسی و قلبی عروقی) بسیار ضروری است. داروهای آنتاگونیست گیرنده H1 هیستامین و کورتیکواستروئیدها ممکن است کمک کننده باشند.

باید به همه بیماران در معرض خطر آنافیلاکسی، استفاده صحیح از اپی‌نفرین تزریقی (خودتزریق) را آموزش داد (لطفا به انتهای همین مطلب مراجعه کنید)

عوامل محرک احتمالی آنافیلاکسی

در اینجا با مهم‌ترین عوامل محرک احتمالی آنافیلاکسی آشنا می‌شوید:

  • انجام تست آلرژی و ایمونوتراپی (واکسن) آلرژی
  • شوره بدن حیوانات
  • غذاها (تخم مرغ، ماهی، افزودنی‌های غذایی، شیر، بادام زمینی، کنجد، میگو، آجیل درختی)
  • آنافیلاکسی ایدیوپاتیک (همیشه تشخیصی بر اساس ردکردن سایر تشخیص ها می باشد، آلرژن های ناشاخته یا ماستوسیتوز را در نظر داشته باشید)
  • سم حشرات (حشرات گزنده از رده هایمنوپترا (از جمله زنبور عسل، زنبور وحشی، مورچه‌های آتشین))
  • لاتکس و دیگر آلرژن های شغلی
  • داروها (آلوپورینول، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، آنتی بیوتیک‌ها (بتالاکتام‌ها شایع‌ترین هستند)، آسپرین، داروهای بیولوژیک (مانند اینترفرون)، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، اپیوئیدها)
  • عوامل فیزیکی (بسیار نادر) مانند سرما، گرما، ورزش، نورآفتاب
  • مواد حاجب تصویربرداری

 

علائم آنافیلاکسی در سیستم های مختلف بدن

پوستی/مخاطی

چشم‌ها: تورم و قرمزی اطراف چشم، پرخونی ملتحمه، اشک ریزش

مخاط دهانی: آنژیوادم زبان و لب ها

پوست: کهیر، خارش یا گر گرفتگی، راش موربیلیفورم، سیخ شدن مو، آنژیوادم

تنفسی

راه‌های هوایی تحتانی: برونکواسپاسم همراه با خس خس یا سرفه، احساس گرفتگی سینه، تاکی پنه، کاهش حداکثر جریان دم، سیانوز، کلاپس/ایست تنفسی

راههای هوایی فوقانی: احساس گرفتگی گلو، سرفه خشک، احساس مشکل در نفس کشیدن، بلع و صحبت کردن، تغییرات صدا، استریدور، سیانوز، کلاپس/ایست تنفسی

قلبی/عروقی

زودرس: تاکی کاردی، تعریق شدید، تاخیر جریان خون مویرگی، کاهش فشار خون

دیررس: برادی کاردی، شوک، معکوس شدن موج T و پایین افتادن ST در لیدهای متعدد، سیانوز، ایست قلبی

گوارشی

تهوع، استفراغ، اسهال، کرامپ‌های شکمی

عصبی

سردرد ضربان دار، سرگیجه، سبکی سر، گیجی و پریشانی، تونلی شدن دید، کاهش سطح هوشیاری

عمومی

اضطراب، احساس مرگ قریب‌الوقوع، احساس مزه آهن در زبان، پارستزی اندام‌ها، احساس خستگی و ضعف عضلانی

در کودکان: تغییرات رفتاری ناگهانی، تحریک پذیری، توقف در بازی کردن

 

معیارهای بالینی تشخیص آنافیلاکسی

هر زمان که هر یک از ۳ دسته معیارهای زیر وجود داشته باشد، تشخیص آنافیلاکسی بسیار محتمل است:

۱- شروع ناگهانی یک ناخوشی (ظرف چند دقیقه تا چند ساعت) با درگیری پوست، بافت مخاطی یا هر دو (مانند کهیر جنرالیزه، خارش یا گر گرفتگی، تورم لب‌ها، زبان یا زبان کوچک) و حداقل یکی از موارد زیر:

  • نارسایی تنفسی (مانند دیسپنه، خس خس – برونکواسپاسم، استریدور، کاهش حداکثر جریان هوای بازدمی، هیپوکسمی)
  • کاهش فشار خون یا علائم اختلال عملکرد ارگان‌های انتهایی (مانند هیپوتونی (کلاپس)، سنکوپ، بی‌اختیاری ادراری)

۲- حداقل دو مورد از موارد زیر که پس از مواجهه بیمار با آلرژن احتمالی به سرعت (چند دقیقه تا چند ساعت) اتفاق می افتد:

  • درگیری پوست، بافت مخاطی یا هر دو (مانند کهیر جنرالیزه، خارش یا گُرگرفتگی، تورم لب‌ها، زبان و زبان کوچک)
  • نارسایی تنفسی (مانند دیسپنه، خس خس – برونکواسپاسم، استریدور، کاهش حداکثر جریان هوای بازدمی، هیپوکسمی)
  • کاهش فشار خون یا علائم همراه (مانند هیپوتونی/کلاپس، سنکوپ، بی‌اختیاری ادراری)
  • علائم پایدار گوارشی (مانند کرامپ‌های شکمی، استفراغ)

۳- کاهش فشار خون که پس از مواجهه بیمار با آلرژن شناخته شده به سرعت (چند دقیقه تا چند ساعت) اتفاق می افتد:

  • شیرخواران و کودکان: فشار خون سیستمیک پائین (بر اساس سن)* یا بیش از ۳۰ درصد کاهش فشار خون سیستولیک
  • بزرگسالان: فشار خون سیستولیک کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه یا بیش از ۳۰ درصد کاهش فشار خون سیستولیک

تعریف فشار خون کاهش یافته در کودکان:

– کمتر از ۷۰ میلی متر جیوه در کودکان یک ماه تاه یکسال

– کمتر از ۷۰ میلی متر جیوه + (۲ برابر سن) در کودکان ۱ تا ۱۰ سال

– کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه در کودکان ۱۱ تا ۱۷ سال

 

الگوریتم درمان سرپایی آنافیلاکسی

۱
بیمار را در وضعیت درازکش قرار دهید طوریکه پاهایش بالاتر از سطح بدن باشد

راه هوایی، چگونگی تنفس و جریان خون را بررسی کنید و اقدامات حمایتی لازم را انجام دهید

۲
اپی نفرین داخل عضلانی تزریق کنید (تا رسیدن به پاسخ مناسب می‌توانید تزریق را هر ۵ تا ۱۵ دقیقه تکرار کنید)

–       استفاده از اپی نفرین های خودتزریق شونده ارجح است.

–       ۰٫۳ میلی گرم در بیماران بیش از ۳۰ کیلوگرم

–       ۰٫۱۵ میلی گرم در بیماران کمتر از ۳۰ کیلوگرم

یا

–       ۰٫۰۱ میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن / با حداکثر دوز ۰٫۳ میلی گرم در کودکان و ۰٫۵ میلی گرم در بزرگسالان)

۳
اکسیژن ۱۰۰ درصد با ماسک

در بیماران با کاهش فشار خون: تجویز مایع وریدی (از طریق ۲ رگ/کاتتر بزرگ)

۴
اگر پاسخ اولیه به اولین دوز اپی نفرین مناسب نبود:

–       راه هوایی، چگونگی تنفس و جریان خون را دوباره بررسی کنید

–       ۲ لیتر نرمال سالین به صورت جریان آزاد (bolus) تزریق کنید

–       اگر بیمار دچار  انسداد راههای هوایی تحتانی  شده باشد از نبولایرز بتا ۲ آگونیست  (مانند سالبوتامول) استفاده کنید.

–       در بیمارانی که از پیش بتا بلوکر استفاده می کرده‌اند از گلوکاگون استفاده کنید (دوز بزرگسالان: ۳٫۵ تا ۵ میلی گرم وریدی یک بار، اگر در ظرف ۱۰ دقیقه تغییری در فشار خون ندیدید می توانید تکرار کنید)

–       تا زمان بر طرف شدن انسداد راههای هوایی فوقانی و/یا کاهش فشار خون می‌توانید دوز اپی نفرین را هر ۵ تا ۱۵ دقیقه یک بار تکرار کنید.

۵
درمانهای کمکی

–       برای کاهش علائم پوستی می توانید از داروهای آنتاگونیست گیرنده H1 هیستامین بصورت وریدی استفاده کنید.

–       برای کاهش واکنش‌های تاخیری آنافیلاکسی (دو مرحله‌ای) می توانید از یک دوز کورتیکواستروئید خوراکی یا عضلانی یا وریدی استفاده کنید.

۶
توجه:

اگر بیمار آنافیلاکسی گرفتار علائم تنفسی یا عروقی شدید شود (مانند هیپوکسی، دیسترس تنفسی، کاهش پایدار فشار خون) برای ادامه درمان باید به بیمارستان منتقل شود.

 

داروها و تجهیرات مورد نیاز درمان سرپایی آنافیلاکسی حاد

  • اپی نفرین خودتزریق (ویژه کودکان و ویژه بزرگسالان)، نوع ارجح و توصیه شده است.

یا

  • ویال اپی نفرین یک هزارم (۱/۱۰۰۰)
  • آنتی هیستامین‌های H1 تزریقی
  • کورتیکواستروئیدهای تزریقی یا خوراکی
  • کیت تزریق وریدی: تورنیکه، کاتترهای با سوراخ بزرگ و پنبه الکل
  • سالین نرمال
  • کپسول اکسیژن با ماسک در اندازه های مختلف
  • پیک فلومتر
  • گوشی و فشارسنج با کاف مناسب

 

اقدامات پیش‌گیرانه برای کاهش خطر تکرار آنافیلاکسی

تدابیری که باید توسط بیمار اتخاذ شوند:

همیشه اپی‌نفرین خودتزریق با دوز مناسب را در جایی که بیشترین وقت خود را در شبانه روز می گذارنید داشته باشید، اپی‌نفرین در سفر هم باید همراه‌تان باشد. برای آموزش تزریق از یک مدل استفاده کنید. از آلرژن‌های محرک پرهیز کنید.

در بیماران مبتلا به آنفیلاکسی غذایی

اجزاء تشکیل دهنده مواد غذایی را موشکافانه بررسی کنید و بپرسید غذاها از چه چیزی درست شده است.

در بیماران مبتلا به آلرژی دارویی

از داروهای عامل آنافیلاکسی و داروهایی که می توانند با آنها واکنش متقاطع داشته باشند بپرهیزید و همیشه از دستبندهای هشدار دهنده آنافیلاکسی استفاده کنید تا از تزریق داروهای عامل به شما جلوگیری شود.

در بیماران مبتلا به آنافیلاکسی ناشی از نیش حشرات

از رفتن به مکان‌هایی که مشکوک به وجود حشرات عامل آنافیلاکسی هستند، پرهیز کنید.

 

تدابیری که باید توسط پزشک اتخاذ شوند:

۲۰ تا ۳۰ دقیقه پس از هر تزریق، بیمار را تحت نظر داشته باشید. اگر داروی خوراکی جایگزین موجود است، از نوع تزریقی بپرهیزید.

افراد مبتلا به بیماری راه‌های هوایی تحریک پذیر (آسم) و عروق کرونری را بطور مناسب کنترل کنید.

سعی کنید تا حد امکان از مصرف داروهایی که سبب کاهش اثر اپی نفرین می شوند بپرهیزید و به جای آنها از داروهای جایگزین استفاده کنید. مانند بتابلوکرها، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، بلوکرهای گیرنده نوع ۲ آنژیوتانسین، ضدافسردگی های سه حلقه‌ای و مهارکننده های مونوآمین اکسیداز.

 

آموزش نحوه استفاده از سرنگ خودتزریق اپی‌نفرین

برای آموزش نحوه مصرف به جای سرنگ واقعی از یک سرنگ آموزشی استفاده می‌شود. رنگ اجزای تشکیل دهنده اصلی منطبق بر نمونه واقعی آن است درپوش زرد محفظه را باز کنید و وسیله اپی‌نفرین خود تزریق را از ظرف محافظ خارج کنید
سرنگ را با مشت خود محکم بگیرید بطوریکه سر نارنجی آن رو به پایین باشد با دست دیگر محافظ آبی را از انتهای سرنگ جدا کنید
سر نارنجی سرنگ را به سمت قسمت خارجی عضله ران نگه دارید دست تان را حرکت دهید و سرنگ را محکم به قسمت خارجی عضله ران بفشارید تا صدای کلیک را بشنوید. در این لحظه سوزن وارد عضله ران می شود. سرنگ را ۱۰ ثانیه در این وضعیت نگه دارید تا دوز کامل آن در عضله تخلیه شود.
سرنگ را از ران جدا کنید و محل تزریق را ۱۰ ثانیه ماساژ دهید ایمنی سرنگ: درپوش نارنجی که قفل می شود بلافاصله بعد از تزریق بطور کامل سوزن را می پوشاند. سرنگ استفاده شده باید تحویل اورژانس بیمارستان شود.

برگردان و نظارت علمی: دکتر بابک قلعه‌باغی – فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی بالینی

ویراستاری: دکتر مهران قسمتی‌زاده – دکتر علی‌اصغر هنرمند

تلگرام ایران ام‌دی

همین الان به رایگان مشترک مطالب «ایران MD» شوید

آدرس پست الکترونیک:


۱- از ایمیل شما استفاده تبلیغاتی نخواهد شد
۲- هر زمان که مایل باشید می توانید اشتراک ایمیلی خود را قطع کنید
Delivered by Google FeedBurner

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *