کیس بالینی: اپروچ به بیمار مبتلا به تنگی نفسِ ناشی از بیماری دریچه آئورت همراه با نارسایی قلبی

کیس بالینی
آقای جونز با شکایت از تنگی نفس فعالیتی پیشرونده به پزشک مراجعه کرده و ذکر می‌کند که مشکلش از ۶ ماه قبل آغاز شده است. بیمار ۶۵ ساله و بازنشسته است و شغل قبلی او لوله کشی بوده. از دوران نوجوانی روزانه ۲۰ نخ سیگار می‌کشیده و حدود ۳۰ سال است به پزشک مراجعه نکرده.

بیمار سابقه‌ای از خس‌خس ریه ابراز نمی‌کند، اما می‌‌گوید سال‌هاست که سرفه می‌زند، ولی سرفه‌ها با خون همراه نیستند. وزن او طی سال‌های گذشته تغییر قابل توجهی نداشته است. ضمنا هنگام فعالیت، احساس تنگی و فشار روی قفسه سینه ندارد. فقط می‌گوید یک بار هنگامی که دنبال قطار می‌دویده، احساس سبکی در سرش کرده است. اما هیچ گاه دچار از دست دادن هوشیاری نشده است.

معاینه
بیمار لاغر اندام است و هنگام استراحت، آرام و راحت به نظر می‌رسد. در معاینه کلابینگ انگشتان دیده نمی‌شود، اما رنگ گرفتن ناشی tar سیگار روی انگشتان واضح است. نبض بیمار کمی دشوار احساس می‌شود اما ریتم آن سینوسی است. فشار خون: ۱۰۸/۸۸mmH و در سمع ریه تنها کمی کریپتاسیون در قاعده ریه چپ شنیده می‌شود.

رنگ‌گرفتن دست ناشی از تار (مصرف سیگار)

رنگ‌گرفتن دست ناشی از تار (مصرف سیگار)

با توجه به اطلاعات به دست آمده، این نگرانی وجود دارد که با یک بیماری‌ ریوی مواجه باشیم. مثلا COPD  یا یک نئوپلازی مثل کارسینوم برونکوژنیک یا مزوتلیوما. به همین خاطر فورا آزمایش خون (CBC)، اسپیرومتری و رادیوگرافی قفسه سینه درخواست می‌شود.

در بررسی پاراکلینیک‌های انجام شده، هموگلوبین بیمار در محدوده بالایی نرمال قرار دارد که می‌توان آن را پلی‌سایتمی ناشی از سیگار کشیدن طولانی‌‌مدت دانست. نتیجه اسپیرومتری به گونه‌ای غیرقابل انتظار نرمال است! در رادیوگرافی قفسه سینه، برخی کلسیفیکاسیون‌های جزئی در خاستگاه آئورت گزارش شده و شواهد رادیولوژیکی از نارسایی قلبی دیده می‌شود.

در سمع قلب، در حاشیه سمت چپ استرنوم و ناحیه آئورت، سوفل سیستولیک (harsh) شنیده می‌شود که به سمت کاروتید‌ها نیز انتشار می‌یابد. صدای دوم قلب قابل سمع نیست. شکم بیمار نیز معاینه می‌شود و فقط یک تندرنس خفیف در RUQ وجود دارد که احتمالا ناشی از احتقان قلبی است. یافته غیرطبیعی دیگری از جمله اسپلنومگالی در شکم وجود ندارد.

مدیریت
وجود علائم تنگی‌نفس و سرگیجه و همچنین نبود صدای دوم قلب، از تنگی شدید آئورت حکایت دارد. در ادامه، بیمار از نظر وجود تنگی آئورتی که با نارسایی قلبی کامپلیکه شده، مورد بررسی قرار می‌گیرد.

ارجاع اورژانس بیمار به کاردیولوژیست، تشخیص تنگی شدید آئورت همراه با اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ (LVSD) را تایید می‌کند. در داپلر کاروتید تنها یک تنگی جزئی دیده می‌شود. درمان پیشنهادی، تعویض دریچه همراه با CABG همزمان است. چرا که در آنژیوگرام انجام شده پیش از عمل، بیماری شدید شریان‌های کرونری دیده می‌شود.

وضعیت بیمار بعد از جراحی به طور قابل ملاحظه‌ای بهتر می‌شود و با داروهای ramipril (مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین)، bisoprolol (بتابلوکر)، furosemide، atorvastatin و warfarin مرخص می‌شود.

بحث
به طور کلی بیمار به خوبی مدیریت شد. هرچند ابتدای کار در مورد وجود مشکل ریوی کمی زود نتیجه‌گیری شد که ناشی از سابقه مصرف سیگار و شغل بیمار بود و نشانه‌هایی مانند نبض ضعیف و سرگیجه مورد توجه لازم قرار نگرفت. در نهایت نیز علت قلبی مورد بررسی قرار گرفت و مشکل به درستی تشخیص داده شد. اما سمع قلب در ویزیت اول می‌توانست رویکرد را تغییر دهد.

تنگی آئورت مشکل شایعی است که اغلب به خاطر کلسیفیکاسیون، تب روماتیسمی و یا دو لتی بودن دریچه آئورت (به یاد دارید که دریچه طبیعی آئورت سه لتی است) رخ می‌دهد. تنگی نفس، سرگیجه، سنکوپ یا درد قفسه سینه هنگام فعالیت، از ویژگی‌های آن به حساب می‌آید.

تشخیص با اکوکاریوگرافی تایید می‌شود و درمان با جراحی (باز یا از طریق پوست) است. در صورت عدم درمانِ بیماری که علامت‌دار شده است، پروگنوزی با مورتالیتی ۵۰ درصدی طی ۲ سال به همراه دارد.

تلگرام ایران ام‌دی

همین الان به رایگان مشترک مطالب «ایران MD» شوید

آدرس پست الکترونیک:


۱- از ایمیل شما استفاده تبلیغاتی نخواهد شد
۲- هر زمان که مایل باشید می توانید اشتراک ایمیلی خود را قطع کنید
Delivered by Google FeedBurner

ارسال دیدگاه

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *